• Ένα ποσοστό 3-5% των κλινικά αναγνωρίσιμων εγκυμοσυνών χαρακτηρίζεται από την παρουσία γενετικών ανωμαλιών στο έμβρυο, οι οποίες, ανάλογα της έκτασης τους, κυμαίνονται από λιγότερο σοβαρά μονογονιδιακά νοσήματα έως υψηλής κλινικής βαρύτητας σύνδρομα χρωμοσωμικών ανωμαλιών. Το ποσοστό αυτό ανεβαίνει σημαντικά στα περιστατικά διαγνωσμένων αυτόματων αποβολών πρώτου τριμήνου, 50-75% των οποίων οφείλονται σε αναγνωρίσιμες χρωμοσωμικές ανωμαλίες, ενώ από αυτά που δεν εμφανίζουν κυτταρογενετικά ευρήματα, ένα 30-50% θα μπορούσε να αποδοθεί σε ύπαρξη μονο-/πολύ-γονιδιακών μεταλλάξεων.

• Χρωμοσωμικές ανωμαλίες ανιχνεύονται σε 1 στις 150 γεννήσεις ζωντανών νεογνών και συνδέονται με συγγενείς ανωμαλίες που αποτελούν την κυρίαρχη αιτία νεογνικής και παιδικής θνησιμότητας. Αυτές οι χρωμοσωμικές ανωμαλίες συνιστούν κατά κύριο λόγο ανευπλοειδίες (αποκλίσεις από τον φυσιολογικό διπλοειδή αριθμό) που επηρεάζουν μέρος ή το σύνολο ενός ή περισσοτέρων χρωμοσωμάτων, και σε μικρότερο βαθμό δομικές ανωμαλίες, όπως μεταθέσεις, ελλείψεις και διπλασιασμούς.
• Ο προγεννητικός έλεγχος μίας εγκυμοσύνης διακρίνεται αδρά σε έλεγχο διαλογής και διάγνωσης, με τον πρώτο να προηγείται κατά κανόνα χρονικά του δεύτερου. Στην κατηγορία του προγεννητικού ελέγχου διαλογής υπάγονται όλες οι αναλυτικές μέθοδοι που χρησιμοποιούν οι γυναικολόγοι για τον έλεγχο μία κύησης, με τις πλέον εξέχουσες να είναι ο υπερηχογραφικός έλεγχος του εμβρύου κατά το πρώτο και δεύτερο τρίμηνο της εγκυμοσύνης και η μέτρηση κατάλληλων βιοχημικών δεικτών. Βάσει των αποτελεσμάτων που θα δώσουν αυτές οι μετρήσεις και συνυπολογίζοντας το ρίσκο κληρονομήσεως γενετικών ανωμαλιών από τη μητέρα βάσει της ηλικίας της, όπως επίσης λαμβάνοντας υπόψη και συνισταμένες όπως ιστορικό προηγούμενων εγκυμοσυνών ή αποβολών και ύπαρξη οικογενειακού ιστορικού χρωμοσωμικών ανωμαλιών/συνδρόμων, εκτιμάται ένας κίνδυνος ύπαρξης εμβρυικών χρωμοσωμικών ανωμαλιών για κάθε κύηση. Εφόσον αυτός ο κίνδυνος είναι πάνω από κάποια όρια κοινώς αποδεκτά από την διεθνή επιστημονική κοινότητα (συνήθως ≥1/250), η υπό διερεύνηση κύηση παραπέμπεται σε προγεννητικό έλεγχο διάγνωσης, το είδος του οποίου θα αποσαφηνίσει με μικρότερη ή μεγαλύτερη ακρίβεια την ύπαρξη ή όχι γενετικών ανωμαλιών (βλέπε Επεμβατικός Προγεννητικός Έλεγχος). Προσφάτως, μία νέα στρατηγική προγεννητικού ελέγχου διαλογής κερδίζει ολοένα και περισσότερο έδαφος, εξαιτίας της μεγαλύτερης ακρίβειας που παρουσιάζει σε σχέση με την παραδοσιακή προαναφερόμενη μεθοδολογία, αφού βασίζεται σε αναλύσεις απ’ ευθείας επί του εμβρυικού DNA που κυκλοφορεί στο αίμα της κυοφορούσας μητέρας μέσω τεχνικών αλληλούχισης νέας γενιάς (next generation sequencing) (βλέπε Μη-επεμβατικός προγεννητικός γενετικός έλεγχος).

Μη-επεμβατικός Προγεννητικός Βιοχημικός Έλεγχος

Προγεννητικός βιοχημικός έλεγχος Α’ τριμήνου (βιοχημικός έλεγχος αυχενικής διαφάνειας).

• Διενεργείται από τη 10^η έως τη 13^η + 6 ημέρες εβδομάδα κύησης, συνήθως σύγχρονα με τον υπερηχογραφικό έλεγχο αυχενικής διαφάνειας, ή λίγες ημέρες νωρίτερα. Σκοπός του είναι ο υπολογισμός του κινδύνου ύπαρξης στο έμβρυο των συχνότερων χρωμοσωμικών ανευπλοειδιών, και συγκεκριμένα:

• Συνίσταται στη μέτρηση στο περιφερικό αίμα της μητέρας των βιοχημικών δεικτών σχετιζόμενη με την κύηση πρωτεΐνη πλάσματος Α (PAPP-A) και ελεύθερη β-ανθρώπινη χοριακή γοναδοτροπίνη (free β-hCG).

• Για το υπολογισμό του κινδύνου κυοφορίας εμβρύου με κάποια από τις 3 συχνότερες χρωμοσωμικές ανευπλεοειδίες (τρισωμία 21, 18 και 13), οι μετρηθείσες στο αίμα συγκεντρώσεις των PAPP-A και free β-hCG μετατρέπονται σε ΜοΜ (Multiple of Median=πολλαπλάσιο μέσης τιμής) τιμές, βάσει του ακριβούς σταδίου κύησης που πραγματοποιήθηκε η δειγματοληψία. Ενδεικτικά, τιμές <0.5 ΜοΜ για PAPP-A και >2.0 ΜοΜ για free β-hCG θεωρούνται θετικές για αυξημένο κίνδυνο κυοφορίας εμβρύου με τρισωμία 21 (σύνδρομο Down), και τιμές <0.5 ΜοΜ για PAPP-A και <0.4 ΜοΜ για free β-hCG θεωρούνται θετικές για κυοφορία εμβρύου με τρισωμία 18 (σύνδρομο Edwards) και τρισωμία 13 (σύνδρομο Patau). Ωστόσο, το τελικό ρίσκο ύπαρξης εμβρυϊκής τρισωμίας 21, 18 και 13 υπολογίζεται από κατάλληλα λογισμικά, λαμβάνοντας υπόψη και άλλες παραμέτρους, με τις σημαντικότερες εξ αυτών να είναι η ηλικία της μητέρας και οι υπερηχογραφικές μετρήσεις του γυναικολόγου, και συγκεκριμένα το πάχος της αυχενικής διαφάνειας (NT) και το κεφαλουραίο μήκος (CRL) του εμβρύου. Η ηλικία της μητέρας θεωρείται μάλιστα ο πλέον καθοριστικός παράγοντας κινδύνου κυοφορίας εμβρύου με χρωμοσωμική ανωμαλία, καθώς, χαρακτηριστικά για το σύνδρομο Down, μέχρι την ηλικία των 30 ετών έχουμε μία γραμμική αύξηση του κινδύνου, η οποία ακολούθως μετατρέπεται σε εκθετική. Άλλοι παράμετροι που συνεισφέρουν σε ακριβέστερο υπολογισμό του ρίσκου είναι η ηλικία της κύησης, ο αριθμός των εμβρύων (μονήρης Vs πολύδυμης κύηση), η σύλληψη με μεθόδους υποβοηθούμενης αναπαραγωγής και η χρήση ωαρίων δότριας, η φυλετική καταγωγή της μητέρας, το βάρος της μητέρας και το ιστορικό της σε σακχαρώδη διαβήτη και κάπνισμα. Βάσει όλων των παραπάνω βιοχημικών, υπερηχογραφικών και επιδημιολογικών παραμέτρων, υπολογίζεται ένα ρίσκο που επιτρέπει τον εντοπισμό των κυήσεων με έμβρυο που φέρει μία από τις υπό εξέταση χρωμοσωμικές ανωμαλίες με ευαισθησία 80-90% και ειδικότητα 95-99%.

• Δείγμα: περιφερικό αίμα σε gel-clot activator.

• Χρόνος απάντησης: 1 εργάσιμη ημέρα.

Προγεννητικός βιοχημικός έλεγχος B’ τριμήνου (alpha test).

• Διενεργείται από τη 14^η έως τη 20^η + 6 ημέρες εβδομάδα κύησης, σύγχρονα με υπερηχογραφικό έλεγχο του εμβρύου. Σκοπός του είναι ο υπολογισμός του κινδύνου ύπαρξης στο έμβρυο των ακόλουθων παθολογικών καταστάσεων:

• Συνίσταται στη μέτρηση στο περιφερικό αίμα της μητέρας των βιοχημικών δεικτών β-ανθρώπινη χοριακή γοναδοτροπίνη (β-hCG), α-φετοπρωτεΐνη (αFP) και μη-συζευγμένη (ελεύθερη) οιστριόλη (free E3).

• Για τον υπολογισμό του κινδύνου κυοφορίας εμβρύου με κάποια από τις χρωμοσωμικές ανευπλοειδίες 21 και 18, καθώς και ανωμαλιών ανοικτού νευρικού σωλήνα, οι υπολογιζόμενες τιμές ΜοΜ των παραπάνω βιοχημικών δεικτών (β-hCG, αFP, free E3) εισάγονται σε κατάλληλο λογισμικό, μαζί με υπερηχογραφικές μετρήσεις του γυναικολόγου που αφορούν το συγκεκριμένο στάδιο της κύησης, και συγκεκριμένα αμφιβρεγματική διάμετρος εμβρύου (BPD), περίμετρος κεφαλής εμβρύου (HC), περίμετρος κοιλιακής χώρας εμβρύου (AC) και μήκος μηριαίου οστού εμβρύου (FL), καθώς και άλλες πληροφορίες, όπως ηλικία της μητέρας, ηλικία εγκυμοσύνης, φυλετική καταγωγή της μητέρας, βάρος μητέρας και ιστορικό της σε σακχαρώδη διαβήτη και κάπνισμα. Βάσει όλων των παραπάνω βιοχημικών, υπερηχογραφικών και επιδημιολογικών παραμέτρων, υπολογίζεται ένα ρίσκο που επιτρέπει τον εντοπισμό των κυήσεων με έμβρυο που φέρει μία από τις υπό εξέταση χρωμοσωμικές ανωμαλίες με ευαισθησία 60-70% και ειδικότητα 95%, και εμβρύου με βλάβες ανοικτού νευρικού σωλήνα με ευαισθησία 73-85% και ειδικότητα 95-97%.

• Δείγμα: περιφερικό αίμα σε gel-clot activator.

• Χρόνος απάντησης: 2 εργάσιμες ημέρες.

Μη-επεμβατικός Προγεννητικός Γενετικός Έλεγχος (NIPT)

• Ο έλεγχος NIPT, αποτελεί την τελευταία εξέλιξη στο χώρο του προγεννητικού ελέγχου και πιθανότατα τη βάση για την ανάπτυξη στο εγγύς μέλλον μίας επικρατούσας, “αναίμακτης”, πρώτης γραμμής διαγνωστικής προσέγγισης για την ανάλυση της βιολογίας του εμβρύου. Συνίσταται στη διερεύνηση της πιθανότητας ύπαρξης στο έμβρυο των πιο συχνών χρωμοσωμικών και υπο-χρωμοσωμικών ανωμαλιών, καθώς και μονογονιδιακών νοσημάτων, μέσω απόλυτα ασφαλούς για το έμβρυο εξέτασης στο αίμα της μητέρας.

• Η εξέταση πραγματοποιείται μέσω ειδικής πλατφόρμας που αξιοποιεί την τεχνολογία Next-Generation Sequencing (NGS) και βασίζεται στην επιστημονικά αποδεδειγμένη αρχή της ύπαρξης ελεύθερου εμβρυϊκού DNA (cffDNA) στην κυκλοφορία του αίματος της μητέρας, που κατά την 10^η εβδομάδα κύησης ανέρχεται σε ποσοστό ≈10% του συνολικού γενωμικού υλικού πλάσματος και αυξάνεται σταδιακά όσο προχωράει η κύηση.

• Η κλασσική εξέταση ΝΙΡΤ που προσφέρεται σαν έλεγχος διαλογής εγκυμοσυνών υψηλού-κινδύνου για κυοφορία εμβρύου με γενετική ανωμαλία, είναι αυτή που ελέγχει για τις συχνότερες χρωμοσωμικές ανευπλοειδίες (τρισωμία 21, 18, 13), για ανευπλοειδίες των φυλετικών χρωμοσωμάτων και για τριπλοειδία (3n). Μία αναλυτικότερη έκδοση αυτής της εξέτασης, ελέγχει επίσης για τα συχνότερα μικροελλειπτικά σύνδρομα. Αναλυτικά ελέγχονται:

• Μονοσωμία Χ (Σύνδρομο Turner) – 1/2500 κορίτσια.
• Τρισωμία ΧΧΥ (Σύνδρομο Klinefelter) – ≈1/750 αγόρια.
• Τρισωμίες ΧΧΧ, ΧΥΥ – 1/1000 γεννήσεις ανά φύλο.

• Σύνδρομο 1p36 deletion – ≈1/7500 γεννήσεις.
• Σύνδρομο Cri-du-chat – ≈1/35000 γεννήσεις.
• Σύνδρομο Prader Willi – ≈1/20000 γεννήσεις.
• Σύνδρομο Angelman – ≈1/16000 γεννήσεις.
• Σύνδρομο 22q11.2 deletion – Συχνότητα: 1/4000 γεννήσεις.

• Επικρατέστερη πλατφόρμα ανάλυσης για το εργαστήριο μας είναι το PANORAMA Test που παρέχεται από την εταιρεία γενετικής διαγνωστικής NATERA® με έδρα τις ΗΠΑ, η οποία παρέχει τα εξής συγκριτικά πλεονεκτήματα:

* Περιστατικά όπου υπάρχει υποψία μωσαϊκισμού στο έμβρυο ή/και στον πλακούντα εξαιρούνται.

• Το PANORAMA Test προσφέρεται σε 3 διαφορετικές εκδοχές, ανάλογα του αριθμού των ελεγχόμενων συνδρόμων, και συγκεκριμένα:

• Το εργαστήριο μας παρέχει σαν εναλλακτική επιλογή ελέγχου NIPT το επίσης πολύ αξιόπιστο VERACITY Test της εταιρείας MEDICOVER GENETICS με έδρα την Κύπρο, το οποίο μπορεί να εφαρμοσθεί από τη ≥10η εβδομάδα κύησης, τόσο σε μονήρεις όσο και δίδυμες κυήσεις, καθώς και σε κυήσεις IVF. Αναλυτικά οι προδιαγραφές της μεθόδου:

• Το VERACITY Test προσφέρεται σε 2 διαφορετικές εκδοχές, ανάλογα του αριθμού των ελεγχόμενων συνδρόμων, και συγκεκριμένα:

• Ο έλεγχος συνίσταται σε εγκυμοσύνες στις οποίες έχει προηγουμένως εκτιμηθεί ο κίνδυνος γέννησης παιδιού με κάποια από τις συχνότερες χρωμοσωμικές ανωμαλίες, μέσω του τυπικού προγεννητικού ελέγχου (βλέπε προγεννητικός βιοχημικός έλεγχος Α’ τριμήνου) και κατόπιν γενετικής συμβουλευτικής για τις δυνατότητες και περιορισμούς που προσφέρει η εξέταση. Αναλυτικότερα, το NIPT βρίσκει εφαρμογή στις ακόλουθες περιπτώσεις:

i) Εγκυμοσύνες υψηλού κινδύνου για γέννηση παιδιού με χρωμοσωμική ανωμαλία (≥1/250), ως μέθοδος περιορισμού των περιστατικών εφαρμογής επεμβατικών μεθόδων προγεννητικού ελέγχου (9/10 εγκυμοσύνες που παραπέμπονται σε επεμβατικό προγεννητικό έλεγχο φέρουν φυσιολογικό έμβρυο). Το NIPTτεστ έχει υψηλή αρνητική προγνωστική αξία.

ii) Εγκυμοσύνες ενδιάμεσου κινδύνου για γέννηση παιδιού με χρωμοσωμική ανωμαλία (1/250 – 1/2500), ως μέθοδος εντοπισμού κυήσεων με έμβρυο που φέρει κάποια από τις εξεταζόμενες χρωμοσωμικές ανωμαλίες (10-15% των κυήσεων που δεν παραπέμπονται σε επεμβατικό προγεννητικό έλεγχο δίνουν παιδί με σύνδρομο Down).

iii) Εγκυμοσύνες με αυξημένο κίνδυνο αποβολής μέσω της εφαρμογής κάποιας επεμβατικής μεθόδου προγεννητικού ελέγχου (π.χ. αιμάτωμα).

iv) Για λόγους εφησυχασμού, σε περιπτώσεις αυξημένου άγχους των γονέων, ως απόλυτα ασφαλής και αξιόπιστος τρόπος ελέγχου της υγείας του εμβρύου.

• Ένα αποτέλεσμα αυξημένου κινδύνου ύπαρξης χρωμοσωμικής ανωμαλίας πρέπει πάντα να συνοδεύεται από επιβεβαίωση, μέσω επεμβατικής διαγνωστικής μεθόδου (ιδανικά αμνιοπαρακέντηση), λόγω χαμηλής θετικής προγνωστικής αξίας του NIPT τεστ.

• Εκτός του κλασσικού ΝΙΡΤ που ελέγχει για τις συχνότερες χρωμοσωμικές και υπο-χρωμοσωμικές ανωμαλίες, μία πρόσφατη παραλλαγή της εξέτασης, που παρέχεται σαν επιπρόσθετη επιλογή σε μέλλουσες μητέρες για έλεγχο της γενετικής ακεραιότητας των κυοφορούμενων εμβρύων τους σε ακόμη μεγαλύτερη ανάλυση, αποτελεί το single-gene NIPT. το οποίο αφορά τη διερεύνηση της πιθανότητας ύπαρξης στο έμβρυο των πιο συχνών μονογονιδιακών νοσημάτων. Τόσο η εταιρεία NATERA®, όσο και η εταιρεία NIPD GENETICS, παρέχουν επιλογές ελέγχου single-gene NIPT, οι οποίες παρουσιάζονται διεξοδικά παρακάτω:

• Ομοίως με το κλασσικό ΝΙΡΤ, το single-gene NIPT πραγματοποιείται με NGS επί cffDNA που απομονώνεται από το πλάσμα του μητρικού περιφερικού αίματος.
•  Δείγμα: περιφερικό αίμα μητέρας.
• Χρόνος απάντησης: 7-10 εργάσιμες ημέρες (PANORAMA, VERACITY, VERAgene), 10-15 εργάσιμες ημέρες (VISTARA).