Έλεγχος γονιδίων προδιάθεσης καρκίνου του παγκρέατος.

• Ο καρκίνος του παγκρέατος αποτελεί μία σπάνια σχετικά μορφή καρκίνου (11oς σε συχνότητα καρκίνος παγκοσμίως), η οποία ωστόσο φέρει το μεγαλύτερο ποσοστό θνησιμότητας, καθώς υπολογίζεται ότι μόνο ένα 9% των ασθενών θα κατορθώσει ένα διάστημα σχετικής επιβίωσης 5 ετών, ενώ η μονοετής επιβίωση ανέρχεται στο 19%. Κυριότερη αιτία αυτής της υψηλής θνησιμότητας αποτελεί η καθυστερημένη διάγνωση του στη συντριπτική πλειοψηφία των ασθενών, καθώς ο καρκίνος του παγκρέατος χαρακτηρίζεται από έλλειψη συμπτωμάτων στα αρχικά στάδια ανάπτυξης του, γεγονός που δεν υποψιάζει τον ασθενή για κάποιο σχετικό έλεγχο. Η μεγάλη πλειοψηφία των περιστατικών αφορούν νεοπλασίες της εξωκρινούς μοίρας του παγκρέατος και συγκεκριμένα το λεγόμενο αδενοκαρκίνωμα του παγκρέατος (PDAC), το οποίο αποτελεί το 85% του συνόλου των περιστατικών καρκίνου του παγκρέατος. Ο δεύτερος σε συχνότητα καρκίνος του παγκρέατος (≈6%) επηρεάζει την ενδοκρινή μοίρα και αφορά τους λεγόμενους νευροενδοκρινείς όγκους, οι οποίοι αν και αρκετά σπάνιοι, εντούτοις εμφανίζουν καλύτερη πρόγνωση σε σχέση με το PDAC.

• Διάφοροι παράγοντες κινδύνου έχουν χαρακτηριστεί κατά καιρούς για την ανάπτυξη καρκίνου του παγκρέατος με τους σημαντικότερους να συνιστούν το οικογενειακό ιστορικό, ο διαβήτης, το κάπνισμα, η παχυσαρκία, το αλκοόλ, η φυλή και η ηλικία. Όσον αφορά το οικογενειακό ιστορικό, ολοένα και περισσότερες μελέτες αναδεικνύουν τη σημαντική συνεισφορά γενετικών παραγόντων στην αύξηση του κινδύνου για ανάπτυξη PDAC, του κύριου και περισσότερο μελετημένου καρκίνου του παγκρέατος, πολλοί από τους οποίους έχουν τόσο μεγάλη διεισδυτικότητα που σύμφωνα με τις πιο σύγχρονες διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες του Εθνικού Γενικού Δικτύου Καρκίνου (NCCN), συστήνονται προς ανάλυση σε όλους τους ασθενείς με διαγνωσμένο PDAC, ανεξαρτήτως μάλιστα της ύπαρξης προηγούμενου οικογενειακού ιστορικού. Οι δύο κυριότεροι δείκτες που ενοχοποιούνται για την πλειονότητα των περιστατικών κληρονομικού καρκίνου του παγκρέατος, είναι τα γνωστά ογκοκατασταλτικά γονίδια BRCA1 και BRCA2, τα οποία ενέχονται στην ανάπτυξη και άλλων μορφών καρκίνου με τους σημαντικότερους εξ’ αυτών τον καρκίνο του μαστού, των ωοθηκών, των σαλπίγγων, του προστάτη, το μελάνωμα, καθώς και διαφόρων μορφών λευχαιμιών. Εκτός όμως από τα γονίδια BRCA1/2, και άλλα γονίδια έχουν βρεθεί κατά καιρούς να συνδέονται με υψηλού βαθμού διεισδυτικότητα στην ανάπτυξη καρκίνου του παγκρέατος, με σημαντικότερα εξ’ αυτών τα TP53, CDKN2A, PALB2, STK11, MLH1 και ATM.. Υπολογίζεται ότι 20% των περιστατικών PDAC (1 στα 5) φέρουν βλαστικές μεταλλάξεις σε γονίδια που προσδίδουν σημαντική κληρονομικότητα για ανάπτυξη της εν λόγω κακοήθειας, γεγονός που συστήνει πλέον το γενετικό έλεγχο όλων των περιστατικών PDAC με καταλλήλως επιμελημένα πάνελ πολλαπλών γενετικών δεικτών. Η εύρεση ενός θετικού υποβόσκον γενετικού παράγοντα, κατευθύνει για άμεσο έλεγχο αυτού σε όλους του συγγενείς α’ βαθμού του ασθενούς, καθώς η φορεία ενός τέτοιου δείκτη τους θέτει σε αυξημένο κίνδυνο για ανάπτυξη καρκίνου του παγκρέατος αλλά και άλλων μορφών κακοήθειας, όπως μαστού (π.χ. BRCA1/2, PALB2), ωοθηκών (π.χ. BRCA1/2, STK11), προστάτη (π.χ. BRCA1/2, TP53), παχέος εντέρου (π.χ. MLH1, STK11) και μελανώματος (π.χ. BRCA2, CDKN2A). Η εύρεση επίσης μεταλλάξεων σε γονίδια που σχετίζονται με την πρόκληση κληρονομικής παγκρεατίτιδας, όπως το PRSS1, θέτουν τους συγγενείς σε πιθανό αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου του παγκρέατος ως απόρροια χρόνιας παγκρεατικής φλεγμονής. Ο γενετικός έλεγχος ασθενών με καρκίνο του παγκρέατος είναι χρήσιμος πολλές φορές και για τους ίδιους τους ασθενείς, καθώς υπολογίζεται ότι σε 25% αυτών (1 στους 4) υπάρχει κάποια μετάλλαξη που μπορεί να οδηγήσει σε εξατομικευμένες θεραπείες (βλέπε φαρμακογονιδιωματική καρκίνου του παγκρέατος).

• Ο γενετικός έλεγχος προδιάθεσης καρκίνου του παγκρέατος διενεργείται από το εργαστήριο μας είτε μέσω μεμονωμένης ανάλυσης των γονιδίων BRCA1 και BRCA2 με αλληλούχιση νέας γενιάς (NGS), για την ανίχνευση μεταλλάξεων τύπου σημειακών παραλλαγών (SNVs) ή προσθηκών/ελλείψεων μικρού αριθμού βάσεων (indels), και με η μέθοδο MLPA, για την ανίχνευση μεταλλάξεων τύπου διπλασιασμών/ελλείψεων μεγαλύτερου μεγέθους (≥1 εξόνιο) (CNVs), είτε μέσω ανάλυσης πάνελ πολλαπλών γονιδίων μέσω της πλατφόρμας PreSENTIA, ανάπτυξης και παροχής της εταιρείας MEDICOVER GENETICS, η οποία φέρει τα εξής χαρακτηριστικά:

• Χρόνος απάντησης: 25-30 εργάσιμες ημέρες.

Φαρμακογονιδιωματική καρκίνου του παγκρέατος.

• Ο καρκίνος του παγκρέατος αποτελεί την κακοήθεια με το μεγαλύτερο ποσοστό θνησιμότητας και ένας ακόμα λόγος για αυτό, πέρα της γενικά καθυστερημένης επίτευξης διαγνώσεως αυτού όπως αναφέρθηκε παραπάνω, είναι η ισχυρή ανθεκτικότητα που παρουσιάζει έναντι νέων θεραπευτικών στρατηγικών, όπως μοριακή θεραπεία και ανοσοθεραπεία, οι οποίες έχουν δώσει σημαντικά οφέλη σε άλλες μορφές καρκίνου, όπως μαστού, παχέος εντέρου, πνεύμονα και μελανώματος. Έτσι οι κύριες θεραπευτικές στρατηγικές που εφαρμόζονται σε ασθενείς με PDAC αφορούν κυρίως τη χειρουργική αφαίρεση του καρκινικού ιστού, τη χημειοθεραπεία (π.χ gemcitabine, cisplatin) και την ακτινοθεραπεία. Ο λόγος της υψηλής ανθεκτικότητας του καρκίνου του παγκρέατος έναντι των νέων θεραπειών εξατομικευμένης ιατρικής αφορά τόσο τη φυσιολογία του ίδιου του καρκίνου, όσο και αυτή του μικροπεριβάλλοντος του. Στην πρώτη περίπτωση, χαρακτηριστικό παράδειγμα αποτελεί η στόχευση του μοριακού μονοπατιού των MAPK κινασών, η οποία ενώ εφαρμόζεται με σχετική επιτυχία σε άλλες μορφές καρκίνου στις οποίες παρατηρείται ανώμαλη ενεργοποίηση αυτού λόγω συμβάντων μεταλλαξιγένεσης (π.χ. γονίδια KRAS, BRAF, EGFR), στο PDAC που εμφανίζει μετάλλαξη στο γονίδιο KRAS σε έως και 90% του συνόλου των περιστατικών, φαίνεται να αποτυγχάνει λόγω άμεσης ανάπτυξης ανθεκτικότητας. Η μόνη μοριακή θεραπεία που έχει λάβει έγκριση για χρήση σε PDAC σε συνδυασμό με το χημειοθεραπευτικό παράγοντα gemcitabine αφορά τον ΤΚΙ του υποδοχέα EGFR erlotinib, η οποία όμως και αυτή φέρει στην καλύτερη περίπτωση μέτρια αποτελέσματα ως προς την επιμήκυνση του προσδόκιμου ζωής του ασθενή. Ένας από τους μηχανισμούς ανάπτυξης ανθεκτικότητας που ταυτοποιήθηκε από τους ερευνητές σε KRAS μεταλλαγμένο PDAC περιλαμβάνει την υπερενεργοποίηση του υποδοχέα κινάσης τυροσίνης ERBB3, συνδυαστική μοριακή στόχευση του οποίου μαζί με χρήση αναστολέων MAPK κινασών έδωσε πολύ υποσχόμενα αποτελέσματα σε επίπεδο προ-κλινικών μελετών. Άλλη μία συνδυαστική θεραπεία που βρέθηκε να ενισχύει τη δράση των αναστολέων MAPK κινασών σε προ-κλινικό επίπεδο, αφορά δύο ήδη εγκεκριμένες κατηγορίες φαρμάκων και συγκεκριμένα αναστολείς MEK κινασών και αναστολείς του ενζύμου L-ασπαραγγινάση. Ο συνδυασμός αυτών των αναστολέων θεωρείται ότι δρα μέσω στέρησης από τα ταχέως αναπτυσσόμενα καρκινικά κύτταρα του αμινοξέος ασπαραγγίνη, κάτι που σε πειράματα μοντέλων ποντικών για PDAC οδήγησε σε ταχεία συρρίκνωση των όγκων τους. Το τελευταίο συνδυαστικό θεραπευτικό σχήμα αναμένεται να εισέλθει σύντομα σε στάδιο κλινικής αξιολόγησης.

• Ο καρκίνος του παγκρέατος εμφανίζει όμως μικρή έως καθόλου αποκρισιμότητα και σε στρατηγικές ανοσοθεραπείας, η οποία αποτελεί ίσως την πιο υποσχόμενη εξατομικευμένη θεραπευτική μέθοδο καρκίνου για πολλές μορφές κακοήθειας, όπως NSCLC, μελάνωμα και λευχαιμίες. Μελέτες προς αυτήν την κατεύθυνση, έχουν αναδείξει ως κύριο ρυθμιστή αυτής της ανθεκτικότητας το μικροπεριβάλλον του καρκίνου του παγκρέατος, τόσο όσον αφορά τη ιστολογική σύσταση του, όσο την παρουσία ανοσοτρόπων παραγόντων, όπως κύτταρα του ανοσοποιητικού και μικροβιακοί παράγοντες. Στο κομμάτι της ιστολογικής σύστασης, μελέτες έχουν δείξει ότι η ανθεκτικότητας του PDAC σε ανοσοθεραπεία τύπου immune checkpoint inhibitiors οφείλεται εν μέρει στην υψηλή περιεκτικότητας αυτού σε στρώμα (70%) σε σχέση με καρκινικά κύτταρα (30%), μέσα στο οποίο εγκλωβίζονται τα κύτταρα του ανοσοποιητικού (Τ λεμφοκύτταρα) με αποτέλεσμα να μην έρχονται σε στενή επαφή με τα καρκινικά κύτταρα για να εκδηλώσουν την κυτταροτοξική τους δράση. Συγκρίνοντας αυτήν την εικόνα με το μελάνωμα, τον πλέον αποκρίσιμο τύπο καρκίνου έναντι ανοσοθεραπειών, βλέπουμε μία εκ διαμέτρου αντίθετη ιστολογία που χαρακτηρίζεται από υψηλή πυκνότητα καρκινικών κυττάρων (70% καρκινικά κύτταρα, 30% στρώμα). Επίσης, μελέτη έδειξε ότι κυρίαρχο ρόλο στην ανοσοκαταστολή που παρατηρείται στον καρκίνο του παγκρέατος διαδραματίζει ένας άλλος immune checkpoint αναστολέας, ονόματι VISTA, ο οποίος εκφράζεται στην επιφάνεια των CD68+ μακροφάγων και προκαλεί ανοσοκαταστολή στα Τ λεμφοκύτταρα, και όχι τα μόρια PD-1/PD-L1 που στοχεύονται κατά κόρον από τις διαθέσιμες ανοσοθεραπείες, γεγονός που επίσης εξηγεί την αναποτελεσματικότητα που έχουν επιδείξει οι τελευταίες έναντι του PDAC. Τέλος, σημαντικό ρόλο στην ανοσοδεκτικότητα του καρκίνου του παγκρέατος φαίνεται να παίζει και το τοπικό μικροβίωμα, καθώς μελέτες έχουν δείξει ότι μειωμένη ποικιλομορφία αυτού γενικότερα, αλλά και η αύξηση του πληθυσμού βακτηρίων των φύλων proteobacteria, actinobacteria και fusobacteria ειδικότερα, σχετίζεται με μειωμένη διήθηση του όγκου σε κυτταροτοξικά CD8 T λεμφοκύτταρα. Σημαντικό εύρημα προς αυτήν την κατεύθυνση είναι επίσης ότι το παγκρεατικό μικροβίωμα επηρεάζεται σε σημαντικό βαθμό από το εντερικό μικροβίωμα (κατά ≈25%), γεγονός που προτείνει την ανάπτυξη μεθόδων τροποποίησης του τελευταίου (π.χ. προβιοτικά, αντιβιοτικά) με πιθανό θεραπευτικό ανοσοδιεγερτικό αντίκτυπο επί ενός υφιστάμενου παγκρεατικού όγκου.

• Παρά την παραπάνω απαισιόδοξη εικόνα εφαρμογής εξατομικευμένων θεραπειών με αποτελεσματικότητα έναντι του καρκίνου του παγκρέατος, πρόσφατα αναδείχθηκε μία άλλη κατηγορία μοριακή θεραπείας που χρησιμοποιείται με μεγάλη επιτυχία σε άλλες μορφές καρκίνου, όπως του μαστού και των ωοθηκών, η οποία φαίνεται να έχει ένα σημαντικό θεραπευτικό αντίκτυπο και στο PDAC. Πρόκειται για τους αναστολείς των ενζύμων PARP, οι οποίοι αναλύονται εκτενώς στην ενότητα του καρκίνου του μαστού και των ωοθηκών (βλέπε Φαρμακογονιδιωματική γυναικολογικών καρκίνων) και χρησιμοποιούνται με μεγάλη επιτυχία σε καρκίνους, η βιολογία των οποίων χαρακτηρίζεται από ανεπάρκεια του μηχανισμού επιδιόρθωσης βλαβών DNA τύπου διπλής έλικας μέσω ομόλογου ανασυνδυασμού (HR-DDR). Ο PDAC ανήκει σε αυτήν την κατηγορία καρκίνων, καθώς μελέτες έχουν δείξει ότι έως και 25% των διαγνωσμένων περιστατικών (1 στους 4) φέρουν μεταλλάξεις σε γονίδια που στελεχώνουν τον παραπάνω μηχανισμό επιδιόρθωσης γενετικών βλαβών και συγκεκριμένα γονίδια της οικογένειας FANC (n=19), με κύριους αντιπροσώπους αυτής τα γονίδια BRCA1 και BRCA2, αλλά και γονίδια όπως ATM, ΑΤR, RAD50, BARD1, CHEK1/2 και USP15. Σύμφωνα με τις πιο σύγχρονες κατευθηντήριες οδηγίες του NCCN, ασθενείς με PDAC που βρίσκονται θετικοί σε παθολογικές βλαστικές ή σωματικές μεταλλάξεις σε κάποιο από τα παραπάνω γονίδια, είναι κατάλληλοι για εφαρμογή χημειοθεραπεία πλατίνας και μοριακή θεραπεία στόχευσης με PARP αναστολείς. Πράγματι κλινική μελέτη επί ασθενών με PDAC που βρέθηκαν θετικοί στην ύπαρξη βλαστικών μεταλλάξεων σε ένα από τα γονίδια BRCA1/2, έδειξε την ικανότητα επιμήκυνσης του χρόνου ζωής χωρίς πρόοδο της νόσου (PFS) κατά ≈95% (από 3.8 μήνες σε 7.4 μήνες) με την εφαρμογή του PARP αναστολέα olaparib.
• Το εργαστήριο μας είναι σε θέση να παρέχει γενετική ανάλυση των παραπάνω γονιδίων για την εύρεση παθογόνων/πιθανά παθογόνων μεταλλάξεων, με σκοπό την κατεύθυνση του θεράποντα ογκολόγου για εφαρμογή της βέλτιστης εξατομικευμένης θεραπείας σε κάθε ασθενή. Ο γενετικός έλεγχος μπορεί να αφορά μεμονωμένα τα γονίδια BRCA1 και BRCA2 (NGS αληλούχιση + MLPA) ή ανάλυση πάνελ πολλαπλών γονιδίων. Για αυτήν την τελευταία περίπτωση, το εργαστήριο μας προσφέρει τις πλατφόρμες γενετικής βιοψίας ιστού (ForeSENTIA) και υγρής-βιοψίας (NeoThetis), ανάπτυξης και παροχής της εταιρείας MEDICOVER GENETICS, με τις ακόλουθες προδιαγραφές:

• Δείγμα: καρκινικός ιστός μονιμοποιημένος σε παραφίνη (γονίδια BRCA1/2, ForeSENTIA), περιφερικό αίμα (NeoThetis).
• Χρόνος απάντησης: 10-15 εργάσιμες ημέρες (NeoThetis), 25-30 εργάσιμες ημέρες (γονίδια BRCA1/2, ForeSENTIA).