Γυναικεία Υπογονιμότητα

Σε ένα ποσοστό 30% των ζευγαριών που αντιμετωπίζουν προβλήματα υπογονιμότητας, η αιτιοπαθογένεια εντοπίζεται σε καθαρά γυναικολογικούς παράγοντες, ενώ σε ένα πρόσθετο 20% οι γυναικολογικοί παράγοντες συνυπάρχουν με ανδρικούς παράγοντες υπογονιμότητας. Οι κυριότεροι παράγοντες γυναικείας υπογονιμότητας αφορούν διαταραχές της ωορρηξίας, ανατομικές ανωμαλίες στο γυναικείο αναπαραγωγικό σύστημα, μικροβιακούς-ανοσολογικούς παράγοντες και περιβαλλοντικούς παράγοντες.

Οι ανατομικές ανωμαλίες στο γυναικείο αναπαραγωγικό σύστημα αφορούν συχνά φραγμένες σάλπιγγες ή ανώμαλη δομή της μήτρας και μπορεί να είναι συγγενείς (π.χ. Σύνδρομο Rokitanski-Kusterhauser) ή επίκτητες από κάποια παθολογική κατάσταση, όπως ενδομητρίωση, φλεγμονώδης νόσος της πυέλου, ινομυώματα.

Χρόνιες ή παροδικές λοιμώξεις έχουν χαρακτηριστεί ως αιτιογενείς παράγοντες υπογονιμότητας σε μεγάλο ποσοστό ζευγαριών. Χαρακτηριστικό παράδειγμα η ύπαρξη του ιού του απλού έρπητα (HSV-1/-2) στο αίμα υπογόνιμων γυναικών που οδηγεί σε αυξημένη δραστικότητα των NKκυττάρων. Άλλα παραδείγματα αποτελούν οι μολύνσεις του γυναικείου γεννητικού συστήματος (βλέπε Μοριακός Έλεγχος Σεξουαλικώς Μεταδιδόμενων Νοσημάτων).

Οι διαταραχές της ωορρηξίας είναι οι πλέον σημαντικοί παράγοντες, καθώς αφορούν περίπου για τις μισές περιπτώσεις γυναικείας υπογονιμότητας (25% υπογόνιμων ζευγαριών) και μπορεί να οφείλονται σε προβλήματα στη ρύθμιση των αναπαραγωγικών ορμονών (LH, FSH, προγεστερόνη) από τον υποθάλαμο και την υπόφυση ή τις ίδιες τις ωοθήκες.

Οι περιβαλλοντικοί παράγοντες συνίστανται κυρίως στο προχωρημένο της ηλικίας έναρξης προσπαθειών αναπαραγωγής (μέγιστο αναπαραγωγικής ικανότητας μέχρι 20-25 έτη, σταδιακή μείωση μέχρι τα 35, δραστική μείωση μέχρι τα 40), αλλά και σε άλλους παράγοντες, όπως είναι το κάπνισμα, η παχυσαρκία, η ενεργός σεξουαλική ζωή από μικρή ηλικία και ο αυξημένος αριθμός αμβλώσεων.

Σε ≈14% των περιπτώσεων γυναικείας υπογονιμότητας (1 στις 7 υπογόνιμες γυναίκες), οι αιτογενείς παράγοντες είναι γενετικής φύσεως, με κυριότερο εξ αυτών την ύπαρξη αριθμητικών ή δομικών χρωμοσωμικών ανωμαλιών στο σύνολο ή σε σημαντικό ποσοστό των κυττάρων (μωσαϊκισμός), που είτε άμεσα είτε έμμεσα (π.χ. μέσω διατάραξης ορμονικών/μεταβολικών μονοπατιών) επηρεάζουν τη φυσιολογική διαδικασία της γαμετογένεσης (π.χ. πρόωρη ωοθηκική ανεπάρκεια). Άλλοι γενετικοί παράγοντες συνίστανται σε μεταλλάξεις μικρότερης κλίμακας (π.χ. σημειακοί πολυμορφισμοί, ελλείψεις/ενισχύσεις αλληλουχιών) που αφορούν γονίδια σημαντικά στην παραγωγή και ωρίμανση των ωαρίων. Ο έλεγχος των γενετικών παραγόντων γυναικείας υπογονιμότητας πραγματοποιείται από το εργαστήριο μας μέσω των παρακάτω αναλύσεων:

Συμβατικός καρυότυπος γυναίκας (G-banding).

• Έλεγχος ύπαρξης αριθμητικών και δομικών χρωμοσωμικών ανωμαλιών που σχετίζονται με καταστάσεις υπογονιμότητας (π.χ. Μονοσωμία Χ0 – Σύνδρομο Turner, Τρισωμία ΧΧΧ, Μωσαϊκισμός ΧΧΧ/ΧΧ).

• Ανάλυση τουλάχιστον 20 μεταφάσεων για εξασφάλιση έγκυρου αποτελέσματος.

• Δείγμα: περιφερικό αίμα σε ηπαρίνη.

• Χρόνος απάντησης: 15-20 εργάσιμες ημέρες.

Έλεγχος συνδρόμου Εύθραυστου Χ.

• Το σύνδρομο εύθραυστου Χ συνιστά τον αμέσως επόμενο σε συχνότητα γενετικό παράγοντα, μετά τις χρωμοσωμικές ανωμαλίες, που συνδέεται με πρόκληση πρόωρης ωοθηκικής ανεπάρκειας (POF)

• Ανάλυση του αριθμού επαναλήψεων της τριπλέτας CGG στο 5’ UTR του γονιδίου FMR1 με φθορίζοντα εκλεκτικό πολλαπλασιασμό αλληλουχιών DNA (φυσιολογικό εύρος: 5-44 CGG επαναλήψεις, ενδιάμεσα αλληλόμορφα: 45-54 CGG επαναλήψεις, προμετάλλαξη: 55-200 CGG επαναλήψεις, πλήρης μετάλλαξη: >200 CGG επαναλήψεις). Οι γυναίκες φορείς τις προμετάλλαξης αναπτύσσουν POF σε ποσοστό 13-20%.

• Δείγμα: περιφερικό αίμα σε EDTA.

• Χρόνος απάντησης: 5-7 εργάσιμες ημέρες.

Έλεγχος μεταλλάξεων γονιδίων γυναικείας γονιμότητας

• Μεταλλάξεις σε διάφορα γονίδια έχουν ενοχοποιηθεί κατά καιρούς για την πρόκληση γυναικείας υπογονιμότητας, επηρεάζοντας βιολογικά μονοπάτια που εμπλέκονται στη φυσιολογική διαδικασία της ωογένεσης. Χαρακτηριστικό παράδειγμα αποτελεί η πρόωρη ωοθηκική ανεπάρκεια (POF), που πέραν το προαναφερόμενων αιτιών (χρωμοσωμικές ανωμαλίες, σύνδρομο εύθραυστου Χ), μπορεί να προκληθεί και από μεταλλάξεις σε συγκεκριμένα γονίδια, όπως οι υποδοχείς των υποφυσιακών ορμονών LH και FSH, καθώς και γονίδια που σχετίζονται με πρόκληση γαλακτοζαιμίας. Μία ακόμα σχετικά κοινή αιτία γυναικείας υπογονιμότητας είναι και το σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών (PCOS), που σε πολλές των περιπτώσεων είναι γενετικής αιτιολογίας, με πάνω από 50 γονίδια να έχουν ενοχοποιηθεί κατά καιρούς για την πρόκληση αυτού. Μεταλλάξεις σε αυτά τα γονίδια μπορούν να επηρεάσουν την διαδικασία της ωογένεσης, τόσο άμεσα, όσο και έμμεσα, μέσω διατάραξης του μεταβολικού μονοπατιού της ινσουλίνης ή του βιοσυνθετικού μονοπατιού των ανδρογόνων. Άλλες παθολογίες γενετικής αιτιολογίας που σχετίζονται με γυναικεία υπογονιμότητα είναι το σύνδρομο υπερδιέγερσης ωοθηκών (OHSS) και οι διαταραχές υπογοναδοτροπικού υπογοναδισμού. Στην τελευταία περίπτωση ανήκει και το σύνδρομο Kallmann, με συχνότητα εμφάνισης 1 στις 120.000 γυναίκες, το οποίο προκαλείται από μεταλλάξεις σε περισσότερα από 20 γονίδια, με πιο συχνά τα ANOS1, CHD7, FGF8, FGFR1, PROK2 και PROKR2, και, μεταξύ άλλων, ευθύνεται για την πρόκληση πρωτοπαθούς αμηνόρροιας.

• Τα διάφορα γονίδια που εμπλέκονται στην πρόκληση γυναικείας υπογονιμότητας, μπορούν να αναλυθούν είτε στοχευμένα βάσει παθολογικού φαινοτύπου (π.χ. πρωτοπαθής αμηνόρροια), είτε συγκεντρωτικά σε γονιδιακά πάνελ, μέθοδος που θεωρείται και η πλέον ενδεδειγμένη για τη γενετική διερεύνηση μίας ιδιοπαθούς γυναικείας υπογονιμότητας. Στη τελευταία περίπτωση το εργαστήριο μας είναι σε θέση να προσφέρει το τεστ Rodinia, ανάπτυξης και παροχής της εταιρείας MEDICOVER GENETICS, το οποίο αναλύει μέσω αλληλούχισης νέας γενιάς (NGS) 55 γονίδια για παρουσία παθογόνων μεταλλάξεων που σχετίζονται με γυναικεία υπογονιμότητα. Επιπλέον, στα πλαίσια του τεστ Rodinia γίνεται παράλληλος έλεγχος και για παρουσία χρωμοσωμικών ανωμαλιών που επηρεάζουν μέρος ή το σύνολο των φυλετικών χρωμοσωμάτων (Χ, Υ), ακόμα και σε κατάσταση μωσαϊκισμού, καθώς και έλεγχος για παρουσία συνδρόμου εύθραυστου Χ.

• Δείγμα: περιφερικό αίμα σε EDTA (μεμονωμένα γονίδια), στοματικό επίχρισμα (Rodinia Test).

• Χρόνος απάντησης: 15-20 εργάσιμες ημέρες.

Καθ’ έξιν Αποβολές

Ο όρος καθ’ έξιν αποβολές περιγράφει την κατάσταση κατά την οποία μία γυναίκα έχει βιώσει τουλάχιστον 2 αυτόματες αποβολές εμβρύου πριν τη συμπλήρωση της 24^ης εβδομάδας της κύησης. Αποτελεί μία παθολογική κατάσταση που επηρεάζει το 0.8-1.4% των γυναικών παγκοσμίως και 1-5% των ζευγαριών και παρόλη την αλματώδη πρόοδο στον τομέα της μοριακής διαγνωστικής, ένα ποσοστό 35-60% των περιστατικών δεν μπορεί ακόμα να εξηγηθεί. Πολλές και διαφορετικές αιτιολογίες έχουν χαρακτηριστεί κατά καιρούς, με τις κυριότερες να αφορούν γενετικές ανωμαλίες, θρομβοφιλικές καταστάσεις στη μητέρα, δομικές ανωμαλίες μήτρας, ενδοκρινικές δυσλειτουργίες και μικροβιακοί-ανοσολογικοί παράγοντες.

Οι πλέον προφανείς κοινοί γενετικοί παράγοντες που εμπλέκονται στις παραπάνω καταστάσεις υπογονιμότητας και αποβολών είναι οι αριθμητικές και δομικές χρωμοσωμικές ανωμαλίες που φέρει ο ένας ή και οι δύο γονείς και που είτε επηρεάζουν τη διαδικασία γαμετογένεσης και άρα γονιμότητας τους, είτε τη διαδικασία επιτυχούς προαγωγής της κύησης και ανάπτυξης του εμβρύου. Υπολογίζεται ότι ένα ποσοστό 3-6% των περιστατικών καθ’ έξιν αποβολών οφείλονται σε “σιωπηλές” χρωμοσωμικές ανωμαλίες των γονέων, που αν και δεν έχουν κάποιο σοβαρό αντίκτυπο στους ίδιους, κληρονομούμενες στο έμβρυο, διαταράσσουν τη φυσιολογική ενδομήτρια ανάπτυξη του, οδηγώντας σε πρόωρο εμβρυϊκό θάνατο. Σε αυτές, έρχονται να προστεθούν και οι χρωμοσωμικές ανωμαλίες που αναπτύσσονται από τυχαία γεγονότα μη-διαχωρισμού των χρωμοσωμάτων, που συμβαίνουν, είτε κατά τη διαδικασία της γαμετογένεσης στους γονείς, είτε κατά τις πρώτες κυτταρικές διαιρέσεις στο έμβρυο, και επηρεάζουν αναπτυξιακά μονοπάτια ζωτικής σημασίας για τη βιωσιμότητα του τελευταίου. Υπολογίζεται ότι έως και 75% των περιστατικών αυτόματων αποβολών α’ τριμήνου οφείλονται σε αυτές ακριβώς τις de novo εμβρυϊκές χρωμοσωμικές ανωμαλίες.

Ένας ακόμα παράγοντας που έχει ενοχοποιηθεί ως υψηλής βαρύτητας αιτιοπαθογένεια καθ’ έξιν αποβολών και συναντάται σε ποσοστό 40-50% των περιστατικών, είναι η εμφάνιση θρομβοφιλίας στη μητέρα. Η αύξηση της δραστικότητας των μονοπατιών πήξης του αίματος αποτελεί ούτως ή άλλως μία φυσιολογική διαδικασία που λαμβάνει χώρα σε μία εγκυμοσύνη από τη στιγμή της σύλληψης μέχρι και μερικές εβδομάδες μετά τον τοκετό και παίζει προστατευτικό ρόλο για τη σωστή ανάπτυξη του πλακούντα και την ασφαλή ενδομήτρια ανάπτυξη του εμβρύου. Ωστόσο παράγοντες που αυξάνουν περαιτέρω αυτή τη δραστικότητα, οδηγούν σε καταστάσεις θρομβοφιλίας και αυξάνουν τον κίνδυνο εκδήλωσης θρομβωτικών επεισοδίων στα αιμοφόρα αγγεία του ενδομητρίου ή/και του πλακούντα, υποσκάπτοντας τη διαδικασία της εμφύτευσης και της επιτυχούς ανάπτυξης του εμβρύου. Επιπροσθέτως, καταστάσεις θρομβοφιλίας έχουν ενοχοποιηθεί για παθολογικές καταστάσεις και σε μεταγενέστερα στάδια της εγκυμοσύνης, όπως ενδομήτρια υπολειπόμενη ανάπτυξη του εμβρύου, απώλεια εμβρύου, αποκόλληση πλακούντα, προεκλαμψία. Οι παράγοντες πρόκλησης θρομβοφιλίας μπορεί να είναι επίκτητοι, όπως μετεγχειρητικές επιπλοκές, φλεγμονώδεις ασθένειες, καρκίνος, χρήση αντισυλληπτικών ή ορμονικών θεραπειών, και κληρονομικοί, όπου μεταλλάξεις σε συγκεκριμένα γονίδια οδηγούν σε αύξηση της δραστικότητας των μηχανισμών πήξης του αίματος.

Ο έλεγχος των γενετικών παραγόντων καθ’ έξιν αποβολών πραγματοποιείται από το εργαστήριο μας μέσω των παρακάτω αναλύσεων:

Συμβατικός καρυότυπος προϊόντος αποβολής (G-banding).

• Έλεγχος ύπαρξης χρωμοσωμικών ανωμαλιών που σχετίζονται με καταστάσεις αυτόματων αποβολών. Οι πλέον κοινές είναι οι ανευπλοειδίες (π.χ. τρισωμίες, μονοσωμίες, τριπλο-/πολύ-πλοειδίες) που συναντώνται στο 40-75% των αυτόματων αποβολών πρώτου τριμήνου.
• Ανάλυση τουλάχιστον 20 μεταφάσεων από δύο ανεξάρτητες καλλιέργειες για εξασφάλιση έγκυρου αποτελέσματος.
• Δείγμα: προϊόντα αποβολών.
• Χρόνος απάντησης: 15-20 εργάσιμες ημέρες.

Συμβατικός καρυότυπος ζεύγους (G-banding). 

• Έλεγχος ύπαρξης αριθμητικών και δομικών χρωμοσωμικών ανωμαλιών που σχετίζονται με καταστάσεις αυτόματων αποβολών. Οι πλέον κοινές είναι οι ισοζυγισμένες χρωμοσωμικές μεταθέσεις (αμοιβαίες μεταθέσεις, αναστροφές, μεταθέσεις κατά Robertson) που εντοπίζονται στο 3-6% των προσβεβλημένων ζευγαριών.

• Ανάλυση τουλάχιστον 20 μεταφάσεων για εξασφάλιση έγκυρου αποτελέσματος.

• Δείγμα: περιφερικό αίμα σε ηπαρίνη.

• Χρόνος απάντησης: 15-20 εργάσιμες ημέρες.

Μοριακός έλεγχος θρομβοφιλίας.

• Γενετικοί προδιαθεσικοί παράγοντες που ενισχύουν τη δραστικότητα των φυσιολογικών μονοπατιών πήξης τους αίματος, αυξάνουν την πιθανότητα σχηματισμού αιματολογικών θρόμβων και συμβάλλουν αρνητικά τόσο στη διαδικασία της σύλληψης όσο και στην πρώιμη φυσιολογική ανάπτυξη του εμβρύου.
• Ο μοριακός έλεγχος θρομβοφιλίας συνίσταται σε γυναίκες με:
  i) Ιστορικό ≥2-3 αυτόματων αποβολών.
  ii) Ατομικό ή οικογενειακό ιστορικό θρόμβωσης ή θρομβοφιλίας.
  iii) Ιστορικό ενδομήτριου θανάτου εμβρύου.
  iv) Ιστορικό αποκόλλησης πλακούντα.
  v) Ιστορικό ενδομήτριας καθυστέρησης ανάπτυξης εμβρύου.
  vi) Ιστορικό αιφνίδιας εμφάνισης πορφύρας.
• Συγκεκριμένες μεταλλάξεις και πολυμορφισμοί γονιδίων που εμπλέκονται στα μονοπάτια πήξης του αίματος και που έχουν συσχετισθεί με καταστάσεις γυναικείας υπογονιμότητας και καθ’ έξιν αποβολών, ελέγχονται με τη μέθοδο του υβριδισμού με ιχνηθέτες ακινητοποιημένους σε μεμβράνη (StripAssay). Οι μοριακές εξετάσεις θρομβοφιλίας προτείνονται σε δύο βασικά συνδυαστικά πακέτα:

• Δείγμα: περιφερικό αίμα σε EDTA.
• Χρόνος απάντησης: 5-7 εργάσιμες ημέρες.